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爱医热点 医生,如何兼顾病历书写的质量与效率?
概述 病历是对患者病情的详细记录,具有医疗质量、法律证据和学术研究的作用。面对繁重的工作,如何提高病历书写的效率与质量?
病例1 右侧腰腹部起红斑水疱伴疼痛的诊断
主诉 女性,59岁,右侧腰腹部起红斑水疱伴疼痛4天。
现病史 4天前腹部疼痛,次日出现红斑水泡。治疗效果不佳,现来就诊。
既往史 平体健,无高血压、糖尿病、冠心病等病史。
查体 T:36.7℃,P:78次/分,BP:132/74mmHg。精神可,双瞳孔对光反射灵敏,心律齐,未闻及杂音。
皮肤所见 右侧腰腹有大片红斑及簇集水疱。
初步诊断 右腰腹部带状疱疹
诊断依据 1. 急性发病 2. 皮疹表现为片状红斑水疱伴疼痛
诊治经过 1. 红斑水泡处针刺火罐 2. 口服药物(盐酸伐昔洛韦片等) 3. 复诊提议
病例2 神经性皮炎诊断疑问
主诉 男,21岁大学生,长期瘙痒,8月起先后出现肘部、脚踝、膝盖等部位瘙痒,药物治疗无效。
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